健促師如何寫好個案紀錄

這幾年我帶實習生最常被退件的就是個案紀錄

不是寫不夠，是寫的方向錯了。今天分享我用了 8 年的紀錄結構

紀錄不是給督導看的

很多新人寫紀錄會想著「不要被督導抓包」，於是寫得很官方、很冗長、什麼都寫一點

這是錯的方向

紀錄真正的對象是：未來的你、接手的健促師、督導稽查

第一個對象佔 70%。一個月後你回來看，能不能 30 秒內知道這個個案的狀況

教科書教 SOAP（Subjective、Objective、Assessment、Plan）。這個架構在醫院好用，但社區健促太簡略

我們改用 4 段式：

**1. 體能變化（量化）** 這次跟上次比，3 個關鍵指標的數字變化。例如：握力 18→20 kg、起立坐下 9→10 次、TUG 時間 11.2→10.5 秒

不要寫「進步了」「有改善」，要寫具體數字

**2. 課程內容（簡短）** 今天做了什麼，用 3-5 行寫完。不要寫成教案

**3. 觀察重點（質化）** 這次跟之前不一樣的地方。可能是動作品質、情緒狀態、社交互動、家屬反應

這段最容易被新人忽略，但這段才是個案紀錄真正有價值的地方

例如：「平衡動作右側代償變多，疑似上週跌倒影響」「課後跟其他學員聊起家裡狀況，可能需要關懷」

**4. 下次調整** 明確列出下一次要怎麼做。不要寫「持續觀察」這種廢話

例如：「下次平衡訓練減少難度、加問家裡跌倒原因、檢查右膝壓痛」

一個個案一次紀錄大約 150-250 字。不要超過

太長代表你在湊字數。太短代表你沒在觀察

最好下課後 30 分鐘內寫完。記憶最清楚

如果你拖到晚上才寫，「觀察重點」那段會變成空白或胡謅，因為你已經忘了

我們現在用一個範本，新進健促師上手快很多

範本就是上面 4 段式的標題，每段下面寫提示問題

這樣可以避免新人漏寫關鍵欄位

紀錄是健促師的內功

外行人看紀錄看不出差別，但接手的健促師、督導、家屬都看得出來

寫好紀錄的人，三年後會比同期成長兩倍以上